Приложение № 2
к приказу Минздравсоцразвития России
от ««26» декабря 2008 г. №782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08
СЕРИЯ __________ №_________
Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия________ №______ «___» ______________20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
2. Пол: мужской 1 , женский 2
3. Дата рождения : число______, месяц _______________, год___________
4. Дата смерти : число ______, месяц _______________, год ___________, время _______________
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область
район _____________________ город _______________________ населеленный пункт
улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.
6. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________
8. Место рождения
9. Фамилия, имя, отчество матери
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации |
|
Код формы по ОКУД ___________________ |
|
Наименование медицинской организации _________________________________________________ адрес ____________________________________________ Код по ОКПО _____________________________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность ____________ адрес _______________________________________________ |
|
Медицинская документация Учетная форма № 106/у-08 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ««26» декабря 2008 г. №782н |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ ____________ №______
Дата выдачи «_____"»_______________ _______ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)
серия __________№___ «___» __________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
2. Пол: мужской 1 , женский 2
3. Дата рождения : число ________, месяц _______________, год _________
4. Дата смерти : число ________, месяц ________________, год _________, время ________________
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область
район _____________________ город _______________________ населенный пункт
улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.
6. Местность: городская 1 , сельская 2
7. Место смерти: республика , край, область
район _____________________ город ________________________ населенный пункт
улица ______________________________________________ дом __________________________ кв.
8. Местность: городская 1 , сельская 2
9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5 .
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 ,
переношенный (42 недель и более) 3 .
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1 , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2 , дата рождения матери _______________ 3 , возраст матери (полных лет) ___________ 4 ,
фамилия матери __________________________ 5 , имя ____________________ 6 , отчество ______________________ 7
12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1 , не состоял(а) в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3 .
13.* Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 ,
основное 6 , начальное 7 ; не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9 .
14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие
специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5 ;
не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 ,
безработные 9 , прочие 10 .
15. Смерть произошла: от заболевания 1 ; несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 ; убийства 4 ; самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8 .
_________________________
* В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
|
10. Причины смерти: |
Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью |
Код по МКБ-10 |
|||||
|
I. а)_________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
|||||
|
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) |
|
|
|||||
|
б)_________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
|||||
|
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) |
|
|
|||||
|
в)_________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
|||||
|
(первоначальная причина смерти указывается последней) |
|
|
|||||
|
г) _________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
|||||
|
(внешняя причина при травмах и отравлениях) |
|
|
|||||
|
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) |
|
|
|||||
|
____________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись
14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________
«_____»______________ 20 ___ г Подпись получателя __________________________
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 .
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ,
(фамилия, имя, отчество)
должность ______________________________________________________________________________________________________ ,
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за больным(ой) 3 , вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
|
19. Причины смерти: |
Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью |
Код по МКБ-10
|
|||||
|
I. а)_________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
|||||
|
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) |
|
|
|||||
|
б)_________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
|||||
|
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) |
|
|
|||||
|
в)_________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
|||||
|
(первоначальная причина смерти указывается последней) |
|
|
|||||
|
г) _________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
|||||
|
(внешняя причина при травмах и отравлениях) |
|
|
|||||
|
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) |
|
|
|||||
|
____________________________________________________________________________________ |
_______________ |
|
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 .
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
«___» ___________ 20 ___ г. _____________________________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Приказы, Инструкции, Положения, Законы, Постоновления
Оформление свидетельства о смерти, ритуальные услуги, помощь в оформление документов